Детската церебрална парализа (ДЦП) и ролята на рехабилитацията

: 09 Януари 2017

Детската церебрална парализа представлява непрогресиращо поражение на развиващата се централна нервна система преди, по време, или няколко дни след раждането. Развитието и узряването на главния мозък и неговите компенсаторни функции през първите месеци от раждането в някои случаи могат да благоприятстват постепенното подобрение на състоянието. Увредените мозъчни структури и системи възпрепятстват нормалното развитие и водят до различни задръжни процеси в развитието. Това задържане в развитието затруднява способността на мозъка да контролира мускулите и правилното телодържане. Без правилно подадени команди от главния мозък децата имат трудности при заучаване на основни двигателни умения, като лазене, сядане, изправяне, или ходене. Поради това в бъдеще се проявяват двигателни нарушения. (фиг. 1)

Фиг. 1

Възможни придружаващи нарушения вследствие на церербрална парализа

Освен нарушение на локомоцията (придвижването в пространството) са възможни различни патологични прояви в зависимост от това кой участък на мозъка е засегнат. Възможни са нарушения във фина моторика, говор, хранене, зрение, умствен дефицит и познавателна способност, поведенчески нарушения, епилептични припадъци и разстройства от аутистичния спектър. (фиг. 2) Всяко дете е различно и е засегнато в различна степен. Много често описаните проблеми са комбинирани. Те не произлизат от слабите мускули, говорни органи, или сензорни анализатори, а именно от увреждането на главния мозък.

Фиг. 2

Кога и как се поставя диагноза детска церебрална парализа?

Диагнозата детска церебрална парализа се поставя, когато са на лице следните симптоми: отклонения в позиционната реактивност, запазване на примитивните рефлекси и нарушена координация на движенията, подкрепени или не от резултатите на образната диагностика. Диагнозата се поставя след 18-месечна възраст. Дотогава мозъкът все още не е записал информацията за движенията и не можем да бъдем категорични, че става въпрос за церебрална парализа. Въпреки това симптомите и забавянето в развитието на детето могат да бъдат разпознати още в първите месеци след раждането. Най-честите признаци са, когато бебето не проследява с поглед, не реагира на дразнения от околната среда, забелязва се лош контрол на главата, прекалено отпуснато тяло, или пък прекалено стегнати крайници.

Причини за появата на детска церебрална парализа

Детската церебрална парализа възниква в ранните етапи на мозъчното развитие под въздействие на различни етиологични фактори:

ДЦП може да бъде причинена от генетични фактори.
При недоносените бебета, рискът от церебрална парализа е по-висок. По-вероятно е да има увреждане на мозъка, тъй като не са съзрели достатъчно вътреутробно.
Предпоставка за церебрална парализа има при деца, които са родени с асфиксия (нарушение на дишането). Колкото по-дълго е продължило нарушението в дишането, толкова по-вероятно е детето да развие ДЦП.
Мозъчни кръвоизливи.
Причина за церебрална парализа могат да бъдат вирусни инфекции, прекарани от майката по време на бременността.
Продължителните раждания поради голям плод или стеснени родови канали, както и използването на форцепс, също могат да причинят ДЦП.
Несъответствие в кръвните групи и Rh-несъвместимостта между кръвта на майката и детето също са рисков фактор за ДЦП.

Клинична картина

Нарушение на мускулния тонус. Тонусът на мускулите в засегнатите части на тялото е променен.
Слабост на мускулите и тяхната издръжливост, недобра физическа форма.
Церебралната парализа може да засегне различни части на тялото. (фиг.3)

Фиг. 3

Нормални и анормални двигателни модели. Децата с лека и умерена церебрална парализа извършват повечето движения от ежедневието, но непохватно и с трудност. Ако се стараят те биха могли да усъвършенстват своите умения.
Загуба на селективност. Трудно успяват да извършат дадено движение без да използват компенсаторни функции.
Ко-контракция на агонисти и антагонисти. За да се извърши дадено движение, то мускулите, които го извършват трябва да се скъсят, а тези които се противопоставят на движението да се удължат. При децата с церебрална парализа тази функция е засегната и затова не могат да извършват движенията плавно.
Ограничена постурална способност. Наблюдава се нарушено равновесие и неспособност за поддържане на стойката на тялото в пространството.
Костни и ставни деформации. Получават се, когато детето израства, когато е изградена патологична походка, или при неправилно позициониране в ежедневието.
Изменена биомеханика. Най-често се наблюдават промени в мускулно-скелетната система, скъсяване на мускулите, гръбначни изкривявания (в резултат на неправилна стойка) и луксации (най-често луксации на тазобедрените стави, когато краката на детето постоянно са завъртяни навътре при неправилна походка, но може и при неправилно позициониране).
Наличие на примитивни рефлекси: лабиринтно-тоничен рефлекс, асиметричен шийно тоничен рефлекс, рефлекс на Моро. (фиг. 4) При нормалното развитие тези рефлекси изчезват след 3-месечна възраст, а при децата с церебрална парализа могат да се запазят, което пречи на нормалното двигателно развитие.

Фиг. 4

Децата с церебрална парализа могат да имат увреждане в частта на мозъка, отговорна за интерпретирането на сензорна информация от сетивата за допир, позиция на тялото и движенията. Това води до хипо- или до хипер-сензитивност (чувствителност). Хипо-чувствителните набавят твърде малко информация, когато докосват нещо, или когато бъдат докоснати. Малкото информация, която получават води до затруднение при боравене с ръцете. При контакт на ходилата с повърхност, децата с ДЦП не могат да усетят натиска, който тяхното тяло упражнява върху повърхността, и по този начин по-трудно поддържат изправена позиция и губят равновесие. Хипер-чувствителните набавят прекалено много информация, поради което докосването на предмети може да доведе до неприятни чувства.

Видове церебрална парализа в зависимост от моторното увреждане

Фиг. 5

Спастична церебрална парализа – нарушение в пирамидния път (70- 80% от случаите)

Спастичната церебрална парализа се характеризира с повишен мускулен тонус (мускулното напрежение е повишено, мускулите са стегнати). Балансът на мускулите сгъвачи (флексори) и разгъвачи (екстензори) е нарушен. Поради тази причина движенията се извършват със затруднение. Спастичността може да е в цялото тяло, в едната половина, в долни или горни крайници, или пък само в един крайник. (фиг. 3) Спастично повишеният мускулен тонус е различен в различните части на тялото (силен, умерен, или лек спазъм), като се засилва при възбуда, болка, или страх. Факторите, които повишават тонуса са: използване на спастичен/повишен тонус и погрешни модели (грешни позиции заемани в ежедневието), липса на движение (напр. прекарване на дълго време в седнало положение), извършване на трудни движения за детето (колкото повече детето се опитва да извърши трудно за него движение, толкова повече спастичността се повишава) и повтаряне на патологични модели на движение през целия ден.

Спастичността присъства още от самото раждане, въпреки, че се забелязва едва след около 4-месечна възраст. С напредване на възрастта спастичността става по-силно изразена и остава през целия живот. Спастичността не може да изчезне, но може да се предотврати скъсяването на мускулите. Това се постига чрез разтягане (стречинг) на скъсените мускули, по оперативен път (удължаване на сухожилията на скъсените мускули), или чрез поставяне на ботокс.

Макар и да са стегнати, спастичните мускули не са силни. Те са силни само в определен обем на движение, но в останалия обем на движение са слаби.

Дискинетична церебрална парализа – нарушение в екстрапирамидния път (6% от случаите)

Характеризира се с неволеви, разхвърляни движения. Те се засилват при активност и повишаване на емоцията и намаляват, когато детето е в покой. Важно е да се наблюдава дали детето показва повтарящи се предпочитани позиции на тялото, които могат да доведат до контрактури.

В клиничната картина преобладават хиперкинези (периодични и несъзнателни бързи контракции или потрепвания на мускулите) с различен характер: атетоза, хорея, дистония.

Атетоза – Обичат да се движат, не искат да стоят мирно. Тонусът е леко понижен, неволевите движения не са толкова големи, както е при хореята. Атетозата се характеризира с бавни, гърчещи, често повтарящи се движения. Засегнати са най-вече пръстите, дланите, мускулите на лицето, езика и шията. Движенията в големите стави се контролират по-добре. Получават се странни гримаси на лицето, които са бавни и продължителни. Движенията се извършват бавно и непохватно.

Хорея – Детето е ту с хипотонус, ту с хипертонус и се движи постоянно. Има неволеви, разхвърляни движения най-вече в проксималните стави (големите стави). С усилие успява да извършва целенасочени движения. Движенията са бързи и резки. Опората на ръцете е трудна, поради липса на стабилност в раменете. Наблюдава се повишена физическа активност. Движат се във всички обеми, посоки и амплитуди.

Дистония – Наблюдават се периодични спазми. Детето има внезапни, екстремни промени в тонуса, водещи до широк обхват движения, често в общи модели (засягащи цялото тяло) и често зависими от промяната на позицията на главата. Когато детето се движи тонусът на мускулите се повишава, например при опит за извършване на движение цялото му тяло се изпъва/извива в дъга назад.

Продължителното стоене в патологична позиция
води до скъсяване на мускулите и получаване
на контрактури

От друга страна когато е в покой мускулите са прекомерно отпуснати (хипотонус).

Дистонията се характеризира с намалена активност. Когато детето се движи тонусът на мускулите се увеличава екстремно, което го разсейва и то не може да задържи вниманието си. За да се концентрира и да направи опит за насочено движение, детето трябва да бъде в удобна позиция, която поддържа тялото му без то да полага усилия.

Дистоничната форма на ДЦП е най-неблагоприятна за терапия. Наблюдава се продължително стоене в ненормална/екстремна поза, което води до скъсяване на мускулите и получаване на контрактури.

Атаксична (малкомозъчна) церебрална парализа (6% от случаите)

Наблюдават се проблеми с координацията, равновесието и фината моторика. Децата не могат да планират последователността на своите действия, и затова по-трудно се справят с дейности в ежедневието. Наблюдава се тремор (треперене). Децата с атаксична форма на ДЦП не успяват да регулират тонусът на мускулите си. Движенията са волеви, но некоординирани. Наблюдават се малки, некоординирани движения напред и назад – по този начин детето се опитва да балансира.

При системни занимания тези деца между 3 и 5-годишна възраст подобряват възможността си за ходене и извършване на целенасочени движения, въпреки че координационните смущения остават. При голям процент от децата с атаксия се наблюдава тежък интелектуален дефицит.

Смесена церебрална парализа (10% от случаите)

Наблюдават се комбинирани увреждания характерни за спастичната и дискинетичната церебрална парализа.

Грижи за деца с церебрална парализа

Проучвания показват, че последствията, които оставя парализата върху мозъка на детето се проявяват независимо от грижите, които се полагат за него. Въпреки това, с правилните грижи можем да намалим тези последствия, а колкото по-рано се започне рехабилитация, толкова по-успешна е тя.

Целите на терапията се определят според степента и спецификата на увредата. Основните задачи, които се поставят при работата с церебрална парализа са:

Обучение в ключови модели на движение – контрол на тялото в пространството, преминаване от поза в поза, обръщане, лазене, сядане, изправяне, ходене.
Стимулиране на двигателната активност и заучаване на нови умения, които да са от полза на детето в ежедневието.
Нормализиране на мускулния тонус и предпазване на детето от контрактури (ограничена подвижност в ставите). Разтягане за скъсените мускули – мускулите се поддържат разтегнати чрез поставяне в правилна позиция, или чрез активен стречинг.
Съблюдаване за правилна позиция на тялото, която ще предпази детето от скъсяване на мускулите, гръбначни изкривявания и луксация на тазобедрените стави (трайно разместване на главата на бедрената кост спрямо таза, получава се когато краката на детето постоянно са завъртяни навътре, най-вече когато ходи, но може и при неправилно позициониране).
Изграждане на равновесни реакции – детето трябва да бъде стимулирано непрекъснато да запазва контрола на тялото си в пространството.
Социална адаптация и съвети за родителите относно адаптиране на домашната среда според нуждите на детето.
Мотивиране на родителите да участват активно в терапията.

Поради спецификата на диагнозата следва родителите да са наясно със състоянието на тяхното дете. Колкото увредата е по-малка, толкова по-големи резултати могат да получат. Колкото повече работят със своето дете, толкова по-видими ще са резултатите. Важно е да се знае, че последиците, които оставя парализата в мозъка могат най-добре да се повлияят в най-ранна детска възраст, когато все още се оформя двигателното и психологическото развитие. Децата трябва задължително да имат режим на работа и да изпълняват полезните за тях занимания всекидневно.

Автор: Христо Спасов, детски рехабилитатор

Текстът има информативен характер и не замества консултация със специалист.

Център за рехабилитация на деца „Развитие потенциала на детето“, град Пловдив предоставя специализирана рехабилитация на деца с церебрална парализа, тортиколис, акушерска пареза, недоносени бебета, деца с неврологични заболявания и увреждания и с трудности в двигателното си развитие. Ако можем да бъдем полезни на вас и вашето дете, не се колебайте да се свържете с нас за консултация или съвет на +359 898 436 812.

Статии