Как да подхождаме в работата с деца с двигателни затруднения?
Рехабилитацията на деца с церебрална парализа и други сходни двигателни нарушения е различна от тази на възрастните. Различава се и от рехабилитацията на деца, които са загубили функции поради болест или злополука, при които терапевтът трябва да възстанови умения, които са съществували преди болестта или злополуката.
Понятието рехабилитация буквално означава комплекс от методи за възстановяване нормалното състояние на пациента. Нормалното състояние в случая на децата с детска церебрална парализа се определя от настъпилите промени в техния мозък и влиянието им върху техния организъм. Техният мозък непрекъснато изпраща патологични (грешни) команди, които предизвикват незрелите двигателни модели и функционалната неопитност на децата. В практиката ние не възстановяваме, а развиваме потенциала на децата с ДЦП и сходни двигателни затруднения.
Освен рехабилитация със специалист заниманията с детето трябва да продължават през целия ден. Това е така, защото заниманията със специалист не са достатъчни да противодействат за останалото време от деня, през което мозъкът задава грешни команди. Изграждането на двигателни умения и тяхното интегриране в ежедневието на детето е процес, който продължава през целия живот. Бихме го сравнили с тренировъчния процес на професионалните спортисти. Когато се постигнат желаните успехи тренировките на спортиста не приключват, а продължават през цялата му активна кариера. Те са основна част от неговия живот.
Препоръките, които споделяме по-долу, трябва да бъдат неделима част от рехабилитацията на децата, за да може тя да бъде ефективна. Принципите са фокусирани върху двигателното развитие на детето, което е в основата на развитието на неговия потенциал. Когато заниманията са подбрани и проведени по правилния начин, с нужния подход към конкретното дете, резултатите не закъсняват.
10 препоръки за развитие на пълния двигателен потенциал на вашето дете
1. Подбирайте правилните упражнения за вашето дете.
Видовете упражнения се подбират спрямо възрастта и възможностите на детето. Започваме от това какви са двигателните му възможности: контрол на главата, преобръщане, пълзене, сядане, клякане, ставане, баланс в седнало и в изправено положение, дейности в изправено положение, ходене, бягане.
Много родители задават въпроса дали ще проходи детето и кога. За да се отговори на този въпрос трябва да се вземат предвид тежестта на увредата, степента на участието на детето в рехабилитацията, съвместната работа с родителя и условията у дома (дали домашната среда стимулира неговите двигателни и когнитивни умения).
В рехабилитацията постепенно усъвършенстваме отделните етапи от двигателното развитие, тъй като всеки последващ етап зависи от състоянието на мускулатурата, която се подготвя в предходния. Докато детето няма добър контрол на главата, не може да седи седнало или не може самичко да достига предмети, за да ги използва за опора и да се изправя самостоятелно, то не би могло да се научи да ходи самостоятелно.
Прибързаното обучение в ходене довежда до грешни модели на движение. На по-късен етап, вече научените модели на движение трудно биха могли да се отстранят.
Най-новите тенденции за работа потвърждават нуждата от аналитичен подход към всяко дете, а не общи препоръки за самата диагноза. Например, при някои случаи пропускаме отделни етапи от двигателното развитие, за да изградим функционални умения, които ще помагат на детето в ежедневието. Нужно е клинично мислене за последствията от увредата и как тя ще се отрази на неговото развитие след няколко години.
2. Стимулирайте двигателната активност.
Когато стимулираме двигателната активност, детето започва да намира начини само да се придвижва в пространството и по този начин изгражда двигателни умения, които управляват невропластичността (способността на мозъка за промяна и адаптация спрямо изискванията на заобикалящата го среда). Трябва да организираме дейностите така, че извършването на движения да стане необходимост за детето.
За съжаление някои деца с мозъчни увреждания са лишени от възможността да бъдат „нормални”. След поставянето на диагнозата остават през по-голямата част от времето носени на ръце или обездвижени в тяхното легло, стол или шезлонг. По този начин децата са лишени от движение през първите години от техния живот, които са най-важните за формиране на ключови навици. Детето изгражда нови двигателни умения именно когато се движи. В много чести случаи прекаленото обгрижване и изземване на основните двигателни нужди на детето пречат на развитието му.
В началото на рехабилитационния процес приемаме за правилен всеки порив към двигателна активност, макар да не е изпълнен по правилен начин, за да не откажем детето. Като основно правило трябва да запомним да не забраняваме и да не ограничаваме. Нашата цел е да стимулираме любопитството, интереса и желанието на детето към двигателна активност. Децата учат най-добре когато нещо им е интересно. Желанието им да го достигнат, да го докоснат и да го опознаят, ги провокира към действие.
3. Помагайте на детето да се справя с трудностите, не го лишавайте от тях.
Когато детето преодолява трудностите, то става по-уверено в своите възможности. Важно е детето да се учи от естествените последствия. Давайте му възможност (още преди да е проходило), когато си играе на земята, или се опитва да се изправи на краката си, хващайки се за опора, да пада колкото се може повече. Колкото по-рано детето се научи как да пада, толкова по-лесно ще може да преодолява трудностите и няма да го е страх да не се удари. Така то изгражда увереност и се учи да преценява само своите възможности. Нека детето да бъде подготвено за това, че ще пада и да знае как да се защити.
При падане, освен, че у детето се отключват защитни реакции, се стимулира и развитието на вестибуларния апарат. Може да побутвате детето и да го изкарвате от равновесие докато то играе, пълзи, седи или стои изправено. Разбира се, в този период е задължително да използвате килим, мокет или твърди подложки. Когато настилката е подходяща, детето няма да се нарани.
Пълзенето, лазенето, стабилният седеж и стоеж са основните елементи, които определят двигателното развитие. За заучаването им са нужни много търпение и ежедневно практикуване докато детето не свикне да ги изпълнява самостоятелно.
Децата с церебрална парализа и сходни двигателни затруднения не разбират нашите мотиви и не знаят защо ги караме да правят тези трудни за тях неща. Много от децата не биха се справили самички и ще предпочетат да не правят трудните за тях неща. Затова родителите ежедневно трябва да помагат и да не се отказват. Когато детето израства в стимулираща среда, то започва да изгражда навици на дисциплина, концентрация и упоритост. Помощта постепенно трябва да намалява и да се превръща в асистиране. Колкото по-добре започва да се справя детето, толкова асистирането започва да намалява. Не бива да се изискват бързи резултати. Децата трябва да се стимулират постепенно, бавно и стъпка по стъпка, за да осъзнаят правилните движенията на тяхното тяло.
4. Подбирайте правилни позиции, когато детето бодърства и по време на сън. Насърчавайте детето да изгради навици за правилна позиция на тялото.
Добрата работа в дома върви ръка за ръка с добрата работа при рехабилитатора, а оттам идват и добрите резултати. Много е важно с родителя да се обсъждат начините по които детето да развива своята двигателна активност, позициите в които то трябва да стои и тези, които трябва да се избягват. Когато детето придобие навик за стоене в грешна позиция се отучва изключително трудно от нея. За да се научи детето да стои в подходяща за него позиция е нужно постоянно да бъде насърчавано и коригирано. Нужно е да бъдат изградени навици. Всяко дете е различно и разполага с различни възможности да разбере какво се изисква от него. Колкото по-голям интелектуален дефицит има детето, толкова по-трудно се постигат набелязаните цели.
Важно е постоянно да се активират нужните умения, защото мозъкът записва актуалната информация, която му се подава. Ако детето стои повече време в неправилна позиция то тя ще стане обичайна за него. Ако равновесните реакции не се стимулират постоянно, то никога не би проходило, защото неговите двигателни навици не позволяват изграждането на желания от нас модел. Нужно е родителите да знаят, че понякога определен дефицит много трудно се наваксва независимо от усилията, които полагат. Особено внимание терапевтите трябва да отделят, както на бащата и майката, така и на бабите и дядовците, които трябва да са запознати с това, което трябва и не трябва да прави детето през деня.
5. Подготвяйте мускулатурата за извършване на функционални движения.
Отработването на отделни движения, релаксирането на определени мускулни групи и засилването на техните антагонисти (мускулите, които извършват противоположното движение) спомагат за заучаване на цялостните модели на движение. Всеки специалист трябва да има аналитичен подход, за да може да прецени, според нуждите на детето, с кои техники и упражнения да подготви мускулатурата, за да може да отговаря за нуждите на цялостния модел на движение. Пасивният и активен стречинг (разтягане), улесняването на движенията с различни похвати, активирането на отделни части на тялото, преди да се включат в общия модел на движение, подпомагат вработването на мускулите и улесняват извършването на желаните от нас движения.
6. Отделяйте повече внимание на главата, шията, раменния пояс и таза. Винаги започвайте комплекса от упражнения с тези, които детето извършва по-лесно.
Много често терапевтите и родителите се фокусират върху тези части, които изглеждат най-неподвижни и най-засегнати (горни и долни крайници). Това е голяма грешка, тъй като движенията на засегнатите части не биха могли да се подобрят, ако нямаме правилно функциониране на шията и торса.
Най-добре е да започнем първо с мускулните групи, които изглеждат най-малко засегнати и постепенно да преминем към местата с най-видимите ограничения.
Започваме от шията, мускулите на трупа, раменете, а след това мускулите на мишницата, предмишницата, китката и пръстите. Преди да започнем да работим с долните крайници трябва да отделим внимание на мускулите на гърба, коремните мускули и мускулите около таза. Ако детето има по-голям проблем с долните крайници, много често се наблюдава неглижиране на горната част на тялото. Дори когато детето няма видими проблеми с горната част на тялото, те се образуват вторично и се изграждат патологични модели на движение.
7. Включвайте упражнения за равновесие и контрол на тялото.
Равновесните реакции могат да се тренират от различни изходни позиции, в зависимост възможностите на детето. За целта могат да се използват уреди като босу топка, фитбол топка, терапевтична топка „фъстък“, меки модули и разнообразни предмети, които осигуряват стабилна и нестабилна опора. Равновесието може да се тренира също с побутване, стоене на един крак, както и чрез упражнения с промяна на ускорението.
Децата с церебрална парализа и сходни двигателни затруднения нямат усещане за ускорение. Когато трябва рязко да спрат, или ако рязко се наклони тялото им на една страна, те падат. Вестибуларният апарат на тези деца не е подготвен за бърза промяна на позицията на тялото и промяна на скоростта. При тях придвижването в пространството обикновено става по един и същ заучен модел. Ние трябва да направим така, че движенията да се извършват по различен начин. Така мозъкът получава повече двигателни стимули от външната среда и неговите функции се разширяват. За да може детето да се чувства сигурно и да не го е страх, за неговия вестибуларен апарат трябва да има подходящи двигателни стимули. По този начин детето може да усъвършенства своите умения и да изгради нови такива.
8. Превенция на контрактури: наблюдавайте за ранни индикатори за проблеми в опорно-двигателния апарат.
Не бива да се пропуска процесът по наблюдение и идентифициране на ранни индикатори за проблеми в опорно-двигателния апарат (луксация на тазобедрената става, гръбначни изкривявания, скъсяване на мускулите и др.), за да се предотвратят последващи ортопедични проблеми и евентуална оперативна намеса. Въпреки превенцията, при някои деца се получават контрактури, които могат да прогресират и да навредят на по-нататъшното развитие на детето. Най-честите причини за получаване на контрактури са неправилните позиции, които детето заема през по-голямата част от деня и неправилната походка.
Ботоксът е ефективно средство за отпускане на спастичната мускулатура преди да са се формирали контрактури. Ако контрактурите вече са сформирани, ботоксът не може да ги повлияе. Нужна е много добра преценка от мултидисциплинарен екип (специалисти с опит в работата с деца с неврологични увреждания), който включва ортопед, рехабилитатор и невролог, затова какви ще бъдат последствията от контрактурата, дали трябва да се направи операция, или е по-добре да не се прибягва до такава.
9. Адаптирайте домашната среда и използвайте помощни средства.
Правилното приспособяване на вашия дом към нуждите на детето ще му помогне да се справя с дейности, с които иначе не би могло. Задължително е да се използват килими, за да не се удря детето когато пада. Стабилните мебели с подходяща височина биха могли да помогнат на детето да се опитва да се изправя самичко. Рампите и парапетите ще му помогнат за неговото придвижване. Шведската стена и твърдата постелка са задължителен аксесоар, за да може детето да изпълнява зададената програма от рехабилитатора.
За да се осигури поддържане на мускула в разтегнато състояние (при деца със спастична форма) се използват различни видове шини. А за да бъде подходяща позицията на детето през деня се изискват специално направени приспособления (столове, вертикализатори, масички, меки модули и други).
Това са само няколко примера, които зависят от възможностите на детето, но има много други приспособления, които биха могли да му помогнат да бъде до известна степен самостоятелно.
При някои деца правилното използване на помощни средства за прохождане (проходилки, канадки, бастуни) е етап, който не бива да се пропуска, за да могат те да изградят нужните умения за самостоятелно прохождане. При други, обаче, използването на помощни средства за ходене не се препоръчва, тъй като би забавило изграждането на равновесни реакции и самостоятелно прохождане. При трети използването на помощни средства е единственият начин те да се придвижват изправени.
10. Съветвайте се със специалисти, фокусирани върху работата с деца с ДЦП и сходни двигателни затруднения.
Следните здравни професионалисти могат да бъдат тясно специализирани в работата с ДЦП и сходни двигателни затруднения: кинезитерапевти, рехабилитатори, лекари по физикална медицина, невролози, ортопеди и ерготерапевти. По време на консултация, ние като рехабилитатори изследваме и оценяваме функционалното състояние на детето. Обясняваме на родителите на кой етап от развитието е детето и изграждаме план за рехабилитация със съответните цели и упражнения. Всеки случай е строго индивидуален, в зависимост от възрастта на детето и степента на увреда. Също така даваме указания на родителите относно какво трябва и какво не трябва да се прави в ежедневието, помагаме с насоки за адаптирането на домашната среда и определянето на нужните помощни средства.
За да бъде рехабилитацията ефективна, родителите трябва да бъдат адекватно информирани: какво може да очакват в бъдеще, кои са уменията, които тяхното дете би могло да изгради и кои са отвъд неговите възможности. Тъй като специалистите не могат да бъдат категорични в първоначалната си функционална оценка, детето трябва да се проследява във времето, както от рехабилитатор и други специалисти, така и в домашна среда. Важно е родителите и специалистите заедно да поставят краткосрочни и дългосрочни цели, заедно да проследяват и обсъждат двигателното и психическото развитие на детето и неговото вписване в обществото.
Текстът има информативен характер и не замества консултация със специалист.
Кабинет за рехабилитация „Развитие потенциала на детето“, град Пловдив предоставя специализирана рехабилитация на деца с церебрална парализа, тортиколис, акушерска пареза, недоносени бебета, деца с неврологични заболявания и увреждания и с трудности в двигателното си развитие. Ако можем да бъдем полезни на вас и вашето дете, не се колебайте да се свържете с нас за консултация или съвет на 0898 436 812.
Автор: Христо Спасов, магистър-кинезитерапевт, сертифициран Бобат терапевт